Czy AI może pomóc przy kontraktowaniu świadczeń z NFZ?

AI może wejść do procesu kontraktowania świadczeń z NFZ na kilku etapach: przy analizie danych rozliczeniowych z poprzednich lat, przeglądzie warunków postępowania, redagowaniu dokumentów ofertowych i pilnowaniu terminów. Nie zastąpi doświadczonego specjalisty, który zna realia oddziału i lokalny oddział NFZ. Może jednak zabrać większość pracy przygotowawczej, która dziś pochłania tygodnie ręcznej roboty w Excelu i na wydrukach.

Dlaczego kontraktowanie jest tak pracochłonne?

Samo złożenie oferty w systemie to wierzchołek góry lodowej. Przed tym jest kilkaset stron warunków postępowania do przeczytania, eksporty danych z SZOI do przeanalizowania, tabele z limitami do porównania z kosztami i możliwościami oddziału, pisma z pytaniami do wysłania do właściwego oddziału NFZ. W mniejszej przychodni to wszystko spada na kierownika lub główną księgową. W szpitalu bywa dedykowany pracownik, ale i tak duża część pracy idzie ręcznie.

Do tego dochodzi presja czasu. Terminy składania ofert są twarde, uzupełnienia braków formalnych też. Jeden przeoczony wymóg w warunkach postępowania może oznaczać odrzucenie oferty albo wezwanie w ostatniej chwili.

Gdzie w tym procesie AI realnie przyspiesza, a gdzie tylko dodaje kolejne narzędzie bez efektu? Poniżej konkretne obszary.

Analiza danych rozliczeniowych: tu AI oszczędza najwięcej czasu

Eksport z SZOI lub bezpośrednio z systemu HIS daje plik z setkami albo tysiącami wierszy. Kody świadczeń, liczba wykonań, wartość, oddziały, miesiące. Ręczne czytanie tego trwa. AI może przeanalizować taki plik w całości i odpowiedzieć na pytania, które normalnie zajmują kilka dni pracy:

• Które kody świadczeń były regularnie wykonywane powyżej limitu kontraktowego?
• Gdzie w ciągu roku powtarzały się nadwykonania i ile razy w dwuletnim oknie?
• Które procedury mamy regularnie poniżej kontraktu, czyli gdzie kontrakt jest przewymiarowany?
• Jakie świadczenia uruchomiliśmy w trakcie roku, których nie ma w aktualnym kontrakcie?

Typowo wygląda to tak: ktoś wgrywa eksport CSV z trzech lat, a AI przygotowuje zestawienie z zaznaczeniem, gdzie kontrakt był regularnie niewystarczający. To jest punkt startowy do rozmowy z ordynatorami o tym, jaki wolumen wnioskować na kolejny okres.

Przegląd warunków postępowania: kilkaset stron w godzinę

Warunki postępowania w konkursie ofert NFZ dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej potrafią mieć kilkadziesiąt stron. Dla szpitala zabiegowego spokojnie ponad sto. Zmieniają się co rok. W praktyce nikt nie czyta ich od deski do deski, przez co rzeczy się przeaczają.

AI może przeczytać aktualny plik PDF lub DOCX warunków postępowania i wylistować to, co dotyczy placówki:

• Wymagania kadrowe: liczba i kwalifikacje lekarzy, pielęgniarek, diagnostów dla danego zakresu
• Wymagania sprzętowe: konkretne aparaty, certyfikaty, normy, które trzeba spełnić i udokumentować
• Wymogi organizacyjne: godziny dostępności, czas oczekiwania na pierwszą wizytę, lokalizacja
• Terminy: złożenie oferty, uzupełnienie braków, podpisanie umowy

Jeśli dasz AI dwa dokumenty, czyli warunki z poprzedniego roku i aktualne, może wskazać, co się zmieniło. U jednego z naszych klientów AI wychwycił zmianę dotyczącą wymaganego certyfikatu dla pracowni endoskopowej. Nikt w placówce nie zauważył tego przy pobieżnym czytaniu. Certyfikat był aktualny, ale wymagał odnowienia co trzy lata, a termin mijał za sześć miesięcy. Bez tej informacji oferta przeszłaby, a problem wyszedłby w trakcie umowy.

Redagowanie dokumentów i pism ofertowych

Oferta do NFZ to nie tylko formularz w systemie. Przy bardziej złożonych zakresach świadczeń dochodzą załączniki: opis organizacji udzielania świadczeń, harmonogram dostępności, wykaz personelu z kwalifikacjami, wykaz sprzętu z numerami seryjnymi i datami przeglądów. Każdy z tych dokumentów musi być w konkretnej formie, często opisanej w warunkach postępowania.

AI może tu:

• Przygotować szkic opisu organizacji udzielania świadczeń na podstawie danych z HIS i informacji o strukturze oddziału
• Sformatować tabelę z wykazem personelu w układzie wymaganym przez warunki postępowania
• Zredagować pismo z pytaniem do właściwego oddziału NFZ przy niejasnych lub sprzecznych zapisach w warunkach
• Sprawdzić, czy złożone dokumenty kompletnie odpowiadają na checklistę wymagań z warunków postępowania

To nie jest praca twórcza. To mozolne dopasowywanie formy do wymagań formalnych, które zjada godziny. AI robi to szybko i nie zapomina pozycji z listy.

Czego AI przy kontraktowaniu nie zrobi

Lepiej mieć realistyczne oczekiwania zanim zaczniemy.

AI nie złoży oferty zamiast pracownika. SZOI i Portal Świadczeniodawcy wymagają logowania i podpisu elektronicznego przez uprawnioną osobę. AI nie ma tam dostępu.

AI nie zna aktualnych warunków postępowania z pamięci. Dane na stronach NFZ zmieniają się, więc zawsze należy przekazać AI aktualny plik do przeczytania, a nie liczyć, że "wie" co tam jest.

AI nie podejmie decyzji o wnioskowanym wolumenie świadczeń. To jest decyzja strategiczna, która zależy od planów oddziału, dostępności personelu, kosztów wykonania i oceny ryzyka finansowego. Żaden system AI nie zastąpi tu wiedzy o tym, co realnie da się wykonać w danej placówce.

Nie zastąpi też znajomości lokalnych relacji z oddziałem NFZ, wiedzy o tym, jak w danym województwie przebiega proces negocjacji, ani doświadczenia przy uzupełnianiu braków formalnych pod presją czasu.

Jak przygotować się do kontraktowania z AI: od czego zaczynamy

Jeśli w placówce zbliża się termin złożenia oferty, kilka kroków, które pozwolą zacząć:

Krok pierwszy: wyciągnij eksport danych rozliczeniowych z poprzednich dwóch lub trzech lat z SZOI lub systemu HIS. Plik CSV albo XLSX wystarczy. Im więcej lat, tym lepiej widać trendy, a nie przypadkowe wahania.

Krok drugi: pobierz aktualne warunki postępowania dla swoich zakresów świadczeń ze strony właściwego oddziału NFZ.

Krok trzeci: przekaż obydwa AI i zadaj konkretne pytania, nie ogólne: "które kody świadczeń były nadwykonywane przez ostatnie dwa lata?", "co się zmieniło w wymaganiach kadrowych względem poprzedniego roku?", "jakie certyfikaty są wymagane dla pracowni rentgenowskiej w tym kontrakcie?".

Krok czwarty: na podstawie odpowiedzi AI zorganizuj spotkanie z ordynatorami lub kierownikami oddziałów, żeby sprawdzić, czy dane z systemu zgadzają się z realnymi możliwościami oddziału na kolejny okres.

Placówki, które pracują w ten sposób, mają lepiej przygotowane oferty i mniej niespodzianek w dokumentacji. Praca przygotowawcza, która wcześniej zajmowała kilka dni, zamyka się w kilku godzinach.

Chcesz zobaczyć, jak to wyglądałoby konkretnie w twojej placówce? Zapraszamy na bezpłatny audyt. Możesz też sprawdzić, jak inne polskie placówki wdrożyły AI do pracy z NFZ i procesów administracyjnych: realne wdrożenia.