Czy AI może sprawdzać skierowania i uprawnienia pacjentów NFZ w rejestracji?

AI może automatycznie sprawdzać w systemie eWUŚ, czy pacjent ma aktywne ubezpieczenie, i weryfikować status eSkierowania w platformie P1 w momencie, gdy rejestrator wprowadza PESEL do systemu HIS. Wynik pojawia się na ekranie jako gotowy komunikat: ubezpieczenie aktywne, skierowanie ważne albo brak potwierdzenia ubezpieczenia, potrzebne oświadczenie. Nie zastępuje to decyzji człowieka przy okienku, ale eliminuje konieczność ręcznego logowania do kilku systemów naraz i redukuje błędy, które przy ręcznej weryfikacji zdarzają się szczególnie pod koniec zmęczonej zmiany.

Co AI sprawdza przy skierowaniu i uprawnieniach, a czego nie potrafi?

Automatyczna weryfikacja obejmuje kilka rzeczy, które dziś rejestrator musi sprawdzać ręcznie w różnych miejscach:

• Status ubezpieczenia w eWUŚ na podstawie numeru PESEL. Wynik przychodzi w sekundy. Jeśli system jest niedostępny, AI powinien wyraźnie to sygnalizować, a nie cicho pominąć sprawdzenie i pozwolić zarejestrować wizytę bez weryfikacji.
• Status i ważność eSkierowania w systemie P1. Czy skierowanie istnieje i nie zostało już zrealizowane w innej placówce. Czy rozpoznanie ICD-10 ze skierowania zgadza się ze specjalnością, do której pacjent trafia. Czy skierowanie nie jest przeterminowane.
• Uprawnienia dodatkowe. Ciąża (kod S wpisany w dokumentacji), wiek poniżej 18 lat, wiek powyżej 75 lat, honorowi dawcy krwi i dawcy szpiku, kombatanci, weterani, osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. AI podpowiada na podstawie danych z PESEL (wiek) lub wpisów w HIS, ale nie zweryfikuje uprawnień dokumentowanych papierowo bez udziału rejestratora przy okienku.
• Zgodność skierowania z profilem kontraktu placówki. Czy kontrakt z NFZ obejmuje tę specjalność i zakres świadczeń w danej lokalizacji, do której pacjent jest właśnie rejestrowany.

Czego AI nie sprawdzi samodzielnie: czy pacjent ma przy sobie legitymację honorowego dawcy albo zaświadczenie kombatanckie, czy lekarz wystawiający skierowanie jest uprawniony do wystawiania skierowań na konkretne badanie, i czy dane w skierowaniu pokrywają się z dowodem tożsamości. To nadal wymaga człowieka.

Jak wygląda rejestracja bez automatycznej weryfikacji?

Typowo wygląda to tak, że rejestrator przy każdej wizycie otwiera trzy zakładki w przeglądarce. Pierwsza to panel eWUŚ, druga to portal P1, trzecia to system HIS. Wpisuje PESEL w eWUŚ, czeka na odpowiedź, otwiera P1, wyszukuje skierowanie po numerze albo PESEL, sprawdza status, termin ważności, kod ICD-10, potem wpisuje numer skierowania do HIS ręcznie. Przy dużym ruchu zajmuje to od 2 do 5 minut na pacjenta, zależnie od wprawy i tego, czy systemy w danym momencie działają sprawnie.

U jednego z naszych klientów, przychodni wielospecjalistycznej z kilkoma lokalizacjami, audyt wykazał, że kilka razy w miesiącu wizyta odbywała się bez ważnego skierowania w systemie. Pacjent rejestrował się telefonicznie, podawał numer skierowania ustnie, a weryfikacja była odkładana na dzień wizyty i ginęła w natłoku pracy. NFZ przy kontroli zakwestionował te świadczenia. Placówka musiała zwrócić ich wartość.

To nie wyjątek. Przy ręcznym procesie i dużej rotacji personelu w rejestracji takie sytuacje zdarzają się regularnie i są trudne do wychwycenia bez systematycznego podejścia.

Jak AI łączy się z eWUŚ, P1 i systemem HIS?

Nie trzeba wymieniać całego systemu HIS. Większość wdrożeń działa jako warstwa pośrednia między istniejącym systemem (np. Medisoft, Kamsoft, Asseco AMMS, InfoMedica, Comarch e-Zdrowie) a zewnętrznymi rejestrami. Kiedy rejestrator wpisuje PESEL, system w tle automatycznie odpytuje eWUŚ i P1, a wynik trafia do ekranu rejestracji jako kolorowy komunikat lub ostrzeżenie. Rejestrator nie musi otwierać żadnej dodatkowej zakładki.

Warunki konieczne do uruchomienia tej integracji:

• Placówka musi posiadać aktywny dostęp do API P1 i API eWUŚ. Wymaga to certyfikatów TLS wydanych przez Centrum e-Zdrowia i podpisania umów dostępowych z Centrum e-Zdrowia.
• Dostawca AI lub systemu middleware musi być objęty umową powierzenia danych lub upoważnieniem do działania w imieniu placówki przy zapytaniach do rejestrów.
• Aktualny system HIS musi pozwalać na zapis wyników weryfikacji i ewentualnie warunkowe blokowanie zapisu wizyty bez potwierdzenia weryfikacji.

Jeśli HIS nie oferuje otwartego API, część dostawców stosuje podejście pośrednie: bot RPA, który loguje się do portalu eWUŚ i P1 jak człowiek i automatycznie wyciąga wyniki. Działa, ale jest wrażliwe na zmiany interfejsu wprowadzane przez Centrum e-Zdrowia bez zapowiedzi.

Co jeszcze można automatycznie sprawdzić przy rejestracji?

Automatyczna weryfikacja eWUŚ i P1 to podstawa, ale przy rejestracji jest kilka innych punktów, gdzie AI może wychwycić problem zanim świadczenie zostanie udzielone:

• Duplikaty na liście oczekujących. Ten sam pacjent nie powinien figurować jednocześnie na liście oczekujących na tę samą specjalność w kilku lokalizacjach tej samej placówki. NFZ traktuje to jako nieprawidłowość przy kontroli danych w SZOI.
• Skierowanie na badania z przekroczonym terminem ważności. Część skierowań na badania diagnostyczne ma ograniczony czas ważności. System może ostrzegać lub blokować rejestrację, gdy ten czas minął.
• Niezgodność kodu ICD-10 ze skierowania z profilem poradni. Pacjent ze skierowaniem z kodem Z00.0 (badanie profilaktyczne ogólne) nie powinien bez dodatkowej weryfikacji trafiać na wizytę wymagającą skierowania z kodem chorobowym.
• Brak numeru skierowania przy zdalnej rejestracji. Przy rejestracji przez portal lub telefonicznie AI może wymagać podania numeru eSkierowania z wyprzedzeniem i weryfikować go od razu, zamiast odkrywać problem w dniu wizyty przy okienku.

Kiedy AI sygnalizuje problem, co dalej powinien zrobić rejestrator?

Tu ważna zasada organizacyjna: nie ustawiać systemu w tryb twardego blokowania, zanim procedury wyjątkowe nie będą dobrze opisane przez kierownika rejestracji. Brak potwierdzenia w eWUŚ nie oznacza automatycznie, że pacjent nie jest ubezpieczony. Rolnicy ubezpieczeni w KRUS, osoby ubezpieczone dobrowolnie, studenci i pracownicy zgłoszeni przez nowych pracodawców mogą nie być widoczni w eWUŚ w czasie rzeczywistym, a mimo to mają pełne prawo do świadczeń.

W takich przypadkach obowiązuje procedura oświadczenia. Pacjent składa pisemne oświadczenie o ubezpieczeniu, podpisuje je, rejestrator archiwizuje. AI powinien automatycznie podpowiadać, kiedy po to oświadczenie sięgnąć, i generować gotowy druk do wydruku lub podpisu na tablecie. Nie blokować obsługi.

Podobnie przy skierowaniu papierowym: AI nie odczyta go automatycznie, ale może otworzyć pole do ręcznego wpisania danych przez rejestratora i odnotować w HIS, że weryfikacja odbyła się manualnie z dołączonym skanem. Takie wpisy są ważne przy ewentualnej kontroli NFZ, która będzie sprawdzać, czy placówka w ogóle próbowała weryfikować.

Od czego zaczyna się takie wdrożenie w praktyce?

Pierwszy krok to audyt procesu rejestracji: jak dziś przebiega weryfikacja, ile czasu zajmuje na jedno stanowisko, gdzie zdarzają się błędy i ile świadczeń NFZ zakwestionował w ostatnich 12 miesiącach z powodu brakującego lub nieważnego skierowania albo braku potwierdzenia ubezpieczenia. Bez tej analizy trudno ocenić, czy automatyzacja rozwiązuje rzeczywisty problem, czy tylko przyspiesza krok, który i tak działa poprawnie.

Drugi krok: sprawdzenie stanu technicznego integracji aktualnego HIS z P1 i eWUŚ. Jeśli placówka nigdy nie korzystała z API Centrum e-Zdrowia, zakres prac technicznych jest większy i trzeba to wycenić oddzielnie u dostawcy HIS lub dostawcy middleware, zanim wybierze się dostawcę AI.

Trzeci krok: opisanie procedury obsługi przypadków wyjątkowych, czyli brak potwierdzenia eWUŚ, skierowanie papierowe, uprawnienia dokumentowane zaświadczeniami. Bez tego personel rejestracji nie będzie wiedział, co robić, gdy system zgłosi problem, i albo będzie pomijał ostrzeżenia, albo niepotrzebnie odsyłał pacjentów.

Chcesz sprawdzić, czy ten obszar generuje w Twojej placówce realne straty przy rozliczeniach z NFZ? Możemy to ocenić razem. Umów się na bezpłatny audyt albo sprawdź, jak podobne projekty wyglądały u innych, na stronie z realnych wdrożeń.